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藥品不良反應/事件報告表
患者信息:
  • *患者姓名:
  • *患者性別:
  • 患者年齡:
  • 體重:
  • *原患疾病:
  • 就診醫院:
  • 就診科室:
  • 用藥信息:
  • *懷疑藥品名稱:
  • *生產企業名稱:
  • *生產批號:
  • 并用藥品名稱:
  • 生產企業名稱:
  • 生產批號:
  • 過程描述:
  • *不良反應過程描述:
  • *報告者姓名:
  • *報告者聯系方式:
  • *填表日期:
  • *是否同意隨訪: